Scheda dichiarazione Autore e liberatoria
Per potersi iscrivere alla prossima edizione del Concorso è necessario scaricare e compilare in tutte le sue parti il modello "Dichiarazione Autore e Liberatoria" scaricabile qui in calce ed allegarlo alla relativa poesia.
La mancata dichiarazione o la presenza di false dichiarazioni comporta l'automatica esclusione dal Concorso.
"Associazione Comitato Fortunato Rao"
Via Marconi, 15
35010 - San Giorgio delle Pertiche (PD)
C.F. 92238700287
Cell. 348 6058109
E-mail: martarao1955@gmail.com
SCHEDA AUTORE 2024
CONCORSO PREMIO POESIA “FIDES MILANI FINOTTI”
14ª EDIZIONE
FAXSIMILE DELLA SCHEDA AUTORE
CONCORSO PREMIO POESIA “FIDES MILANI FINOTTI” 14ª EDIZIONE
AUTORE:
NOME_____________________________ COGNOME___________________________________________________
NATO a _______________________________________________ il ________________________________
Residente in via ___________________________ comune di ____________________________________________
Cap ______________________
Prov. di_________ Telefono______________________
e mail (Padre, Madre e o Tutore) ______________________________scrivere in stampatello.
TITOLO DELLA POESIA: _________________________________________________________________________
CLASSE FREQUENTATA specificare se primaria o secondaria______________________________________________
NOME E COGNOME INSEGNANTE referente______________________________Tel./Cell.__________________________
Si dichiara che l’opera dal titolo __________________________________________ allegata alla presente scheda è inedita.
Firma del Genitore (per i minori)
Data ______________________________ Firma dell’insegnante referente__________________________________________
DATI SCUOLA:
Denominazione Scuola ___________________________________________________________________________
con sede in Via ________________________ Cap _________ Comune ____________________________________
Tel. Scuola ________________________ Fax _______________________
mail _________________________________________________________________________________________
Indispensabile indicare n. telefonico della segreteria o ufficio da contattare_________________________________
La presente scheda dovrà essere compilata IN STAMPATELLO.
Firmata in modo leggibile e inviata unitamente all’opera presentata in concorso. L’omissione dell’indicazione dei dati richiesti potrà essere causa di esclusione dal concorso.
E-mail: martarao1955@gmail.com
In caso di invio telematico assicurarsi al 348 6058109 che l’elaborato inviato sia pervenuto.
Comitato Associazione Fortunato Rao, Via Marconi, 15 - 35010 - San Giorgio delle Pertiche (PD)
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